Заподозрить стеноз почечной артерии (СПА)

Данная патология часто протекает под маской обычной гипертонии или заболеваний почек. Врач настораживается при наличии определенных  клинических признаков и особенностей течения болезни.

 Подозрение на стеноз почечной артерии

1. Особенности артериальной гипертензии (АГ)

• Злокачественная или резистентная гипертензия: АД > 180/110 мм рт.ст., не поддающееся контролю на комбинации из 3 и более гипотензивных препаратов (включая диуретик).
• Внезапное ухудшение контролируемой ранее гипертензии.
• Развитие гипертензии в молодом возрасте (<30 лет) или в пожилом (>55 лет). У молодых чаще подозревают фибромускулярную дисплазию, у пожилых — атеросклероз.
• Гипертензия с рецидивирующими эпизодами отека легких («почечный» или «вазорегуляторный» отек легких).
• Рефрактерная гиперкалиемия (стойкое повышение калия) на фоне приема иАПФ или БРА в стандартных дозах.

2. Признаки, связанные с функцией почек

• Ухудшение функции почек (повышение креатинина) на 30-50%после назначения или титрации дозы ингибитора АПФ или БРА. Это классический и очень важный признак.
• Необъяснимая азотемия(повышение мочевины, креатинина) у пожилого пациента с атеросклерозом.
• Асимметрия размеров почек(>1.5 см в длину), выявленная при УЗИ. Почка со стенозом артерии постепенно «усыхает».

3. Данные аускультации (выслушивания)

• Систолический шум  в эпигастральной области (верхняя часть живота) или в боковых отделах живота. Это признак турбулентного тока крови через суженный участок артерии. Однако его отсутствие не исключает СПА.

4. Сопутствующие заболевания и факторы риска

• Распространенный атеросклерозу пациента: ИБС, поражение сонных артерий, заболевание сосудов ног.
• Курение в анамнезе.
• Рецидивирующие эпизоды «флебопатии»— внезапных «скачков» давления с головной болью, потливостью, тахикардией (характерно для некоторых вариантов СПА).

Алгоритм действий врача при подозрении на СПА

1. Сбор анамнеза и осмотр

   Выявление указанных выше признаков, аускультация живота.

2. Базовые лабораторные анализы

   • Креатинин и мочевина крови(для расчета СКФ).
   • Электролиты(калий — часто повышен).
   • Общий анализ мочи(часто без особенностей, протеинурия незначительная или отсутствует, что отличает от первичных болезней почек).

3. Ультразвуковое исследование почек с допплерографией (УЗДГ) — скрининговый метод №1.

   • Позволяет оценить размеры и структуру почек.
   • Дуплексное сканирование почечных артерий измеряет скорость кровотока. Ключевые признаки: пиковая систолическая скорость >180-200 см/с, увеличение соотношения скоростей в почечной и аорте (>3.5).
   • Недостаток: метод сильно зависит от оператора и анатомии пациента (метеоризм, ожирение затрудняют исследование).

4. Подтверждающие методы визуализации (назначаются при положительном или сомнительном результате УЗДГ)

   • КТ-ангиография почечных артерий: «Золотой стандарт» для диагностики. Очень точный метод, показывает анатомию артерий, наличие бляшек. Требует введения йодсодержащего контраста (риск для почек при уже сниженной функции).
   • МР-ангиография: Точный метод без ионизирующего излучения. Чаще используется с контрастом (гадолиний), но при тяжелой почечной недостаточности есть риск нефрогенного системного фиброза.
   • Радионуклидная сцинтиграфия почек с каптоприлом: Функциональный тест. Сравнивают фильтрацию почек до и после приема каптоприла (иАПФ). Асимметрия >10% свидетельствует в пользу гемодинамически значимого стеноза.
   • Селективная ангиография почечных артерий: Инвазивный метод, но самый точный. Является одновременно и диагностической, и лечебной процедурой (сразу может быть проведена ангиопластика со стентированием).

К какому врачу обращаться?

Первичное подозрение чаще возникает у терапевта или кардиолога. Для углубленной диагностики и лечения подключаются нефролог и сосудистый хирург/рентгенэндоваскулярный хирург.

Итог: Врач заподозрит СПА при сочетании «необычной» гипертонии (злокачественной, резистентной, позднего дебюта) с ухудшением функции почек, особенно на фоне приема иАПФ/БРА, и/или при наличии распространенного атеросклероза. Далее диагностический поиск идет от неинвазивных (УЗДГ) к более точным методам (КТ-ангиография).

С уважением Е. Ткач